Persönliche Daten
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Persönliche Daten
Ihr Hausarzt / behandelnder Arzt
Medizinische Angaben
Leiden Sie aktuell unter starken Angstzuständen oder Panikattacken?
Ja
Nein
Nehmen Sie bereits andere Beruhigungs- oder Schlafmittel ein?
Ja
Nein
Liegt bei Ihnen eine bekannte Abhängigkeit von Alkohol, Medikamenten oder anderen Substanzen vor?
Ja
Nein
Haben Sie Probleme mit Leber, Nieren oder der Atmung?
Ja
Nein
Ausweis-Upload (Vorder- & Rückseite)
Haftungsausschluss & Einwilligung
Ich bestätige, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich bin mir bewusst, dass bei Vorliegen von Ausschlusskriterien (z. B. Abhängigkeit) kein Rezept ausgestellt werden kann.